評価ヒョウカした日付けをミギ記入キニュウしてください。 日付ヒヅケ 日付ヒヅケ
総論      
       
A 日常診療チェックリスト(A:優  B:良  C:可  D:不可)   指導医評価(指導医名:    )
    自己ジコ評価ヒョウカ (     )病院
  1)外来診療が可能である。    
  2)診療録が適切に作成できる。    
  3)入院時指示、術前後指示が、遅滞なく適切に可能である。    
  4)回診、包帯交換、抜糸が、適切な時期に正確にできる。    
  5)患者とその家族に術前の説明や病状の説明ができる。    
  6)診断書の作成ができる。    
  7)医療経済についての基本的なしくみを知った上で、病名と手術点数を矛盾なく記載できる。    
  8)スライド整理や台帳入力などを継続して行い、仕事を溜めない。    
  9)移動時に後任と引き継ぎができる。    
  10)コメディカルと良好な関係が持てる    
  11)他科医師と良好な関係が持てる    
  12)形成外科医師と良好な関係が持てる    
       
B 学術活動 (A:優  B:良  C:可  D:不可)    
    自己ジコ評価ヒョウカ 指導医評価
  1)パワーポイントを用いたプレゼンができる。    
  2)文献を検索して症例の治療方針をたて、症例報告に備える。    
  3)形成外科ケイセイゲカ関連カンレン学術ガクジュツ雑誌ザッシに目を通している。    
  4)学会発表ガッカイハッピョウ添付テンプのワード形式ケイシキのファイルにんでください)    
  5)論文発表ロンブンハッピョウ(添付のワード形式のファイルに書き込んでください)    
       
C その他    
    納入ノウニュウ完了カンリョウみのネンツキ  
  1)日本形成外科学会費の納入状況ジョウキョウ:最終納入年を記入キニュウしてクダさい→    
  2)教室運営費を納入状況ジョウキョウ:最終納入月を記入キニュウしてクダさい→    
  (どの年度ネンドまで納入ノウニュウしたか、どの月分ツキブンまで納入ノウニュウしたか)    
       
各論カクロン      
  評価法ヒョウカホウ    A:一人でできる B:指導医がいればできる    
               C:助手として参加したことあり   D:未経験    
       
D 手術のための基本手技    
    自己ジコ評価ヒョウカ 指導医評価
  1)手術や処置に適切な体位をとれる。    
  2)覆い布が適切にかけられる。    
  3)局所麻酔ができる。    
  4)伝達麻酔(ユビブロック)ができる。(あとででてくるので消去ショウキョ    
  5)適切な駆血ができる。    
  6)皮膚切開、止血ができる。    
  7)抜爪ができる。    
  8)ドレーンの挿入と固定、管理ができる。    
  9)愛護的な皮膚の把持    
  10)必要に応じて器械出しができる。    
  11)ギプスシーネを適切にあて、管理することができる。    
       
E 創傷ソウショウ管理カンリ    
    自己ジコ評価ヒョウカ 指導医評価
  1)外用剤を適切に用いる。    
  2)創傷被覆剤を適切に用いる。    
       
F セツジョホウゴウ基本キホン手技シュギ    
    自己ジコ評価ヒョウカ 指導医評価
  1)糸切りが正しくできる。    
  2)皮下縫合ができる。    
  3)真皮縫合ができる。    
  4)表皮縫合ができる。    
  5)若年者の顔面の縫合ができる。    
  6)ドッグイヤーの修正ができる。    
  7)頭皮縫合ができる。    
       
G 植皮ショクヒ基本手技キホンシュギ    
    自己ジコ評価ヒョウカ 指導医評価
  1)フリーハンド分層採皮ができる。    
  2)パジェット分層採皮ができる。    
  3)電動ダーマトーム分層採皮ができる。    
  4)分層採皮部の処置ができる。    
  5)メッシュ植皮ができる。    
  6)全層植皮ができる    
  7)全層採皮ならびに採皮部の閉創ないし処置ができる。    
  8)タイオーバーができる。    
  9)顔面の整容的植皮ができる    
  10)関節部の植皮ができる    
  11)場合バアイオウじ人工真皮の使用ができる。    
       
H 局所皮弁    
    自己ジコ評価ヒョウカ 指導医評価
  1)Z形成術    
  2)W形成術    
  3)5ーflap    
  4)transposition flap    
  5)rotation flap    
  6)rhomboid flap    
  7)bipedicle flap    
  8)V-Y advancement flap    
  9)皮下茎皮弁    
       
I 皮弁ヒベン挙上キョジョウリスト    
    自己ジコ評価ヒョウカ 指導医評価
  1)temporoparietal flap    
  2)DP flap    
  3)PMMC flap    
  4)LDMC flap    
  5)radial forearm flap    
  6)RAMC flap    
  7)scapular flap    
  8)gluteal perforator flap    
  9)groin flap    
  10)posterior thigh flap    
  11)TFL flap    
  12)gracilis flap    
  13)gastrocnemius flap    
  14)dorsal pedis flap    
  15)medial plantar flap    
  16)lower extremity perforator flap    
  17)hamstring flap    
  18)median forehead flap    
  19)nasolabial flap    
  20)cheek flap    
  21)Abbe flap    
       
J マイクロサージャリートレーニング回数(自己申告)    
    自己ジコ申告シンコク  
  1) シリコンチューブでトレーニングを行った回数カイスウ記載キサイしてクダさい→    
  2)ラットでトレーニングを行った回数を記載して下さい→    
  3)ラビットで切断耳でトレーニングを行った回数カイスウ記載キサイしてクダさい→    
  4)その他の材料でトレーニングを行った回数を記載して下さい→    
       
K  各種形成外科疾患に対するチェック項目    
       
K-1 新鮮シンセン熱傷ネッショウ    
    自己ジコ評価ヒョウカ 指導医評価
  1)全身熱傷の急性期全身管理(気道確保と輸液管理)    
  2)気道熱傷の診断と管理    
  3)減張切開    
  4)熱傷の創傷処置    
  5)デブリードマン(筋膜上切除)    
  6)デブリードマン(tangential excision)    
  7)手背部熱傷潰瘍の植皮    
       
K-2 顔面骨骨折および顔面軟部組織損傷    
    自己ジコ評価ヒョウカ 指導医評価
  1)頭蓋内、眼球や気道閉塞の損傷の有無の診断シンダン    
  2)神経・涙管・耳下腺管損傷の有無と適切な検査    
  3)多臓器損傷に対する適切な他科コンサルタント    
  4)ガラス片の摘出、ブラッシングによる土砂の除去    
  5)創傷処理(解剖学的構造、境界線の連続性の再建)    
  6)前頭骨骨折コッセツ整復セイフク手術シュジュツ    
  7)鼻骨骨折の整復手術    
  8)鼻篩骨シコツ骨折の整復手術    
  9)頬骨骨折の整復手術    
  10)眼窩床骨折の整復手術    
  11)頬骨弓骨折の整復手術    
  12)上顎骨骨折の整復手術    
  13)下顎骨骨折の整復手術    
  14)眼窩内側壁骨折の整復手術    
  15)Le Fort型骨折の整復手術    
  16)顎間固定手技シュギ    
       
Kー3 唇裂・口蓋裂    
    自己ジコ評価ヒョウカ 指導医評価
  1)片側唇裂    
  2)リョウ側唇裂    
  3)Push-back    
  4)Furlow    
       
Kー4 手足の先天異常、外傷、変形    
    自己ジコ評価ヒョウカ 指導医評価
  1)正確な診断:血行、motor, sensoryの評価、骨傷の同定    
  2)汚染創に対する破傷風対策    
  3)指伝達麻酔    
  4)ターニケット、エスマルヒの使い方    
  5)咬傷などの汚染創に対する切開排膿と洗浄、デブリードマン    
  6)キルシュナー鋼線による内固定    
  7)手のリハビリ    
  8)母指多指症    
  9)合指症    
  10)多合趾症    
  11)植皮による外傷性皮膚欠損の治療    
  12)皮弁による外傷性皮膚欠損の治療    
  13)腱縫合    
  14)神経縫合    
  15)切断指のマネージメント(初診ショシンから適応テキオウ決定ケッテイ手術シュジュツ説明セツメイ準備ジュンビ    
  16)切断指の再接着(再接着サイセッチャク手術シュジュツ手技シュギ    
       
Kー5 その他の先天異常    
    自己ジコ評価ヒョウカ 指導医評価
  1)臍ヘルニア    
  2)耳前瘻孔    
  3)副耳    
  4)埋没耳    
  5)小耳症    
  6)漏斗胸    
  7)包茎    
  8)舌小体短縮症    
  9)先天性眼瞼下垂    
       
Kー6 母斑、血管腫、良性腫瘍    
    自己ジコ評価ヒョウカ 指導医評価
  1)粉瘤    
  2)感染性粉瘤の処置    
  3)脂肪腫    
  4)皮様嚢腫    
  5)石灰化上皮腫    
  6)色素レーザー    
  7)Qスイッチレーザー    
  8)乳児血管腫の診療経験    
  9)硬化療法ーリンパカン奇形    
  10)硬化療法ー管奇形    
  11)耳下腺腫瘍    
       
K-7 悪性腫瘍およびそれに関する再建(病名ビョウメイ治療方針チリョウホウシンめられる)    
    自己ジコ評価ヒョウカ 指導医評価
  1) 皮膚生検    
  2) 病理医との連携レンケイしのい、症例ショウレイ検討ケントウ    
  3)ボーエン病    
  4)老人性角化症(日光角化症)    
  5)乳房外パジェット病    
  6)基底細胞腫    
  7)有棘細胞癌    
  8)皮膚付属器悪性腫瘍    
  9)悪性黒色腫    
  10)悪性軟部組織腫瘍    
  11)リンパ節生検    
  12)リンパ節カク清(ソケイ)    
  13)リンパ節郭清(腋窩)    
  14)リンパ節郭清(頚部)    
  15)センチネルリンパ節生検セツセイケン    
       
Kー8 瘢痕、瘢痕拘縮、ケロイド    
    自己ジコ評価ヒョウカ 指導医評価
  1)ケロイドと肥厚性瘢痕の病態と診断    
  2)ケロイドの保存的治療(理学、外用、局所注射、内服)    
  3)ケロイド切除と放射線照射の計画治療    
  4)顔面・頚部の瘢痕拘縮    
  5)上肢ジョウシの瘢痕拘縮    
  6)下肢カシの瘢痕拘縮    
       
Kー9 褥瘡、難治性潰瘍    
    自己ジコ評価ヒョウカ 指導医評価
  1)褥瘡のOHスケールのスコア判定    
  2)褥瘡のDESIGNの判定    
  3)陰圧閉鎖療法    
  4)褥瘡閉鎖のための手術と術前後の管理    
  5)褥瘡回診で適切な指示を医療スタッフに与える    
  6)重症下肢虚血の治療    
  7)糖尿病性潰瘍    
       
Kー10 美容外科    
    自己ジコ評価ヒョウカ 指導医評価
  1)重瞼術    
  2)加齢性眼瞼変形    
  3)加齢性眼瞼下垂    
  4)腋臭症    
  5)刺青    
       
Kー11 その他    
    自己ジコ評価ヒョウカ 指導医評価
  1)陥入爪    
  3)顔面神経麻痺に対する側頭筋移行術    
  4)鰓原性嚢胞    
  5)乳房再建のためのTRAM flap     
  6)陥没乳頭手術シュジュツ    
  7)慢性膿皮症    
  8)壊死性筋膜炎    
  9)毛巣洞    
       
L 他科再建    
    自己ジコ評価ヒョウカ 指導医評価
  1) 頭蓋再建    
  2) 頭蓋底再建    
  3) 上顎再建    
  4) 舌再建    
  5) 口腔内再建    
  6) 下顎再建    
  7) 下咽頭頚部食道再建    
  8) 胸部食道再建    
  9) 胸壁再建    
  10) 腹壁再建    
  11) 四肢再建    
       
M 10症例候補準備状況    
       
       
  評価ヒョウカ: A 完成カンセイ    B 経過観察中ケイカカンサツチュウ   C 未経験ミケイケン    
  症例ショウレイ分類ブンルイをポップアップリストからエラんでください 自己ジコ評価ヒョウカ 指導医評価
症例ショウレイ 1)新鮮熱傷    
症例ショウレイ 1)新鮮熱傷    
症例ショウレイ 2)顔面骨骨折及び顔面軟部組織損傷    
症例ショウレイ 3)唇裂・口蓋裂    
症例ショウレイ 4)手足の先天異常、外傷、変形    
症例ショウレイ 7)悪性腫瘍およびそれに関する再建    
症例ショウレイ 8)瘢痕、瘢痕拘縮、ケロイド    
症例ショウレイ 9)褥瘡、難治性潰瘍    
症例ショウレイ 11)その他    
症例ショウレイ 7)悪性腫瘍およびそれに関する再建    
予備ヨビ      
       
N 所属ショゾク学会ガッカイ    
  入会年ニュウカイネンゲツ記入キニュウしてください。 所属または未所属 入会ニュウカイ年度ネンド
  1)日本ニホン形成外科学会ケイセイゲカガッカイ    
  2)日本ニホンアタマガイアゴ顔面トウガイガクガンメン外科学会ゲカガッカイ     
  3)日本ニホンマイクロサージャリー学会ガッカイ     
  4)日本ニホン皮膚ヒフ悪性アクセイ腫瘍シュヨウ学会ガッカイ     
  5)日本ニホンアタマクビガン学会ガッカイ     
  6)日本ニホン口蓋裂コウガイレツ学会ガッカイ     
  7)日本ニホン熱傷ネッショウ学会ガッカイ     
  8)日本ニホン褥瘡学会ガッカイ     
  9)日本ニホン美容外科学会ゲカガッカイ     
  10)日本ニホンガンチリョイ治療学会チリョウガッカイ     
  11)その他(学会名を記載してください)    
       
  日本形成外科ニホンケイセイゲカ学会会員ガッカイカイイン番号バンゴウミギに記入してください。 会員番号カイインバンゴウ  
       
  日本形成外科学会ニホンケイセイゲカガッカイ講習会コウシュウカイ受講ジュコウ回数カイスウ年度ネンドごとにミギ記入キニュウしてください。 回数カイスウ  
       
  アカデミー出席シュッセキ回数カイスウを年度ごとに右に記入してください。 回数カイスウ  
       
O 研修履歴ケンシュウリレキ    
    研修施設名  
    認定ニンテイまたは教育関連施設キョウイクカンレンシセツ  
    研修期間ケンシュウキカン