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評価した日付けを右に記入してください。 |
日付 |
日付 |
総論 |
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A |
日常診療チェックリスト(A:優
B:良 C:可 D:不可) |
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指導医評価(指導医名: ) |
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自己評価 |
( )病院 |
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1)外来診療が可能である。 |
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2)診療録が適切に作成できる。 |
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3)入院時指示、術前後指示が、遅滞なく適切に可能である。 |
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4)回診、包帯交換、抜糸が、適切な時期に正確にできる。 |
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5)患者とその家族に術前の説明や病状の説明ができる。 |
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6)診断書の作成ができる。 |
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7)医療経済についての基本的なしくみを知った上で、病名と手術点数を矛盾なく記載できる。 |
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8)スライド整理や台帳入力などを継続して行い、仕事を溜めない。 |
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9)移動時に後任と引き継ぎができる。 |
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10)コメディカルと良好な関係が持てる |
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11)他科医師と良好な関係が持てる |
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12)形成外科医師と良好な関係が持てる |
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B |
学術活動 (A:優 B:良 C:可
D:不可) |
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自己評価 |
指導医評価 |
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1)パワーポイントを用いたプレゼンができる。 |
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2)文献を検索して症例の治療方針をたて、症例報告に備える。 |
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3)形成外科関連の学術雑誌に目を通している。 |
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4)学会発表(添付のワード形式のファイルに書き込んでください) |
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5)論文発表(添付のワード形式のファイルに書き込んでください) |
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C |
その他 |
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納入完了済みの年度、月 |
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1)日本形成外科学会費の納入状況:最終納入年を記入して下さい→ |
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2)教室運営費を納入状況:最終納入月を記入して下さい→ |
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(どの年度まで納入したか、どの月分まで納入したか) |
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各論 |
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評価法
A:一人でできる B:指導医がいればできる |
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C:助手として参加したことあり D:未経験 |
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D |
手術のための基本手技 |
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自己評価 |
指導医評価 |
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1)手術や処置に適切な体位をとれる。 |
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2)覆い布が適切にかけられる。 |
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3)局所麻酔ができる。 |
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4)伝達麻酔(指ブロック)ができる。(あとででてくるので消去) |
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5)適切な駆血ができる。 |
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6)皮膚切開、止血ができる。 |
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7)抜爪ができる。 |
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8)ドレーンの挿入と固定、管理ができる。 |
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9)愛護的な皮膚の把持 |
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10)必要に応じて器械出しができる。 |
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11)ギプスシーネを適切にあて、管理することができる。 |
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E |
創傷管理 |
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自己評価 |
指導医評価 |
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1)外用剤を適切に用いる。 |
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2)創傷被覆剤を適切に用いる。 |
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F |
切縫の基本手技 |
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自己評価 |
指導医評価 |
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1)糸切りが正しくできる。 |
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2)皮下縫合ができる。 |
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3)真皮縫合ができる。 |
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4)表皮縫合ができる。 |
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5)若年者の顔面の縫合ができる。 |
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6)ドッグイヤーの修正ができる。 |
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7)頭皮縫合ができる。 |
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G |
植皮の基本手技 |
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自己評価 |
指導医評価 |
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1)フリーハンド分層採皮ができる。 |
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2)パジェット分層採皮ができる。 |
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3)電動ダーマトーム分層採皮ができる。 |
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4)分層採皮部の処置ができる。 |
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5)メッシュ植皮ができる。 |
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6)全層植皮ができる |
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7)全層採皮ならびに採皮部の閉創ないし処置ができる。 |
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8)タイオーバーができる。 |
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9)顔面の整容的植皮ができる |
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10)関節部の植皮ができる |
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11)場合に応じ人工真皮の使用ができる。 |
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H |
局所皮弁 |
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自己評価 |
指導医評価 |
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1)Z形成術 |
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2)W形成術 |
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3)5ーflap |
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4)transposition flap |
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5)rotation flap |
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6)rhomboid flap |
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7)bipedicle flap |
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8)V-Y advancement flap |
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9)皮下茎皮弁 |
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I |
皮弁挙上リスト |
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自己評価 |
指導医評価 |
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1)temporoparietal flap |
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2)DP flap |
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3)PMMC flap |
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4)LDMC flap |
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5)radial forearm flap |
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6)RAMC flap |
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7)scapular flap |
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8)gluteal perforator flap |
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9)groin flap |
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10)posterior thigh flap |
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11)TFL flap |
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12)gracilis flap |
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13)gastrocnemius flap |
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14)dorsal pedis flap |
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15)medial plantar flap |
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16)lower extremity perforator flap |
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17)hamstring flap |
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18)median forehead flap |
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19)nasolabial flap |
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20)cheek flap |
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21)Abbe flap |
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J |
マイクロサージャリートレーニング回数(自己申告) |
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自己申告 |
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1) シリコンチューブでトレーニングを行った回数を記載して下さい→ |
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2)ラットでトレーニングを行った回数を記載して下さい→ |
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3)ラビットで切断耳でトレーニングを行った回数を記載して下さい→ |
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4)その他の材料でトレーニングを行った回数を記載して下さい→ |
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K |
各種形成外科疾患に対するチェック項目 |
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K-1 |
新鮮熱傷 |
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自己評価 |
指導医評価 |
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1)全身熱傷の急性期全身管理(気道確保と輸液管理) |
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2)気道熱傷の診断と管理 |
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3)減張切開 |
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4)熱傷の創傷処置 |
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5)デブリードマン(筋膜上切除) |
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6)デブリードマン(tangential excision) |
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7)手背部熱傷潰瘍の植皮 |
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K-2 |
顔面骨骨折および顔面軟部組織損傷 |
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自己評価 |
指導医評価 |
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1)頭蓋内、眼球や気道閉塞の損傷の有無の診断 |
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2)神経・涙管・耳下腺管損傷の有無と適切な検査 |
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3)多臓器損傷に対する適切な他科コンサルタント |
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4)ガラス片の摘出、ブラッシングによる土砂の除去 |
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5)創傷処理(解剖学的構造、境界線の連続性の再建) |
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6)前頭骨骨折の整復手術 |
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7)鼻骨骨折の整復手術 |
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8)鼻篩骨骨折の整復手術 |
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9)頬骨骨折の整復手術 |
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10)眼窩床骨折の整復手術 |
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11)頬骨弓骨折の整復手術 |
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12)上顎骨骨折の整復手術 |
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13)下顎骨骨折の整復手術 |
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14)眼窩内側壁骨折の整復手術 |
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15)Le Fort型骨折の整復手術 |
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16)顎間固定手技 |
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Kー3 |
唇裂・口蓋裂 |
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自己評価 |
指導医評価 |
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1)片側唇裂 |
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2)両側唇裂 |
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3)Push-back |
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4)Furlow |
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Kー4 |
手足の先天異常、外傷、変形 |
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自己評価 |
指導医評価 |
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1)正確な診断:血行、motor, sensoryの評価、骨傷の同定 |
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2)汚染創に対する破傷風対策 |
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3)指伝達麻酔 |
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4)ターニケット、エスマルヒの使い方 |
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5)咬傷などの汚染創に対する切開排膿と洗浄、デブリードマン |
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6)キルシュナー鋼線による内固定 |
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7)手のリハビリ |
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8)母指多指症 |
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9)合指症 |
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10)多合趾症 |
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11)植皮による外傷性皮膚欠損の治療 |
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12)皮弁による外傷性皮膚欠損の治療 |
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13)腱縫合 |
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14)神経縫合 |
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15)切断指のマネージメント(初診から適応の決定、手術の説明、準備) |
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16)切断指の再接着(再接着の手術手技) |
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Kー5 |
その他の先天異常 |
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自己評価 |
指導医評価 |
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1)臍ヘルニア |
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2)耳前瘻孔 |
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3)副耳 |
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4)埋没耳 |
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5)小耳症 |
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6)漏斗胸 |
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7)包茎 |
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8)舌小体短縮症 |
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9)先天性眼瞼下垂 |
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Kー6 |
母斑、血管腫、良性腫瘍 |
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自己評価 |
指導医評価 |
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1)粉瘤 |
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2)感染性粉瘤の処置 |
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3)脂肪腫 |
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4)皮様嚢腫 |
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5)石灰化上皮腫 |
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6)色素レーザー |
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7)Qスイッチレーザー |
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8)乳児血管腫の診療経験 |
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9)硬化療法ーリンパ管奇形 |
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10)硬化療法ー血管奇形 |
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11)耳下腺腫瘍 |
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K-7 |
悪性腫瘍およびそれに関する再建(病名:治療方針を決められる) |
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自己評価 |
指導医評価 |
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1) 皮膚生検 |
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2) 病理医との連携(切り出しの立ち会い、症例検討) |
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3)ボーエン病 |
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4)老人性角化症(日光角化症) |
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5)乳房外パジェット病 |
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6)基底細胞腫 |
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7)有棘細胞癌 |
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8)皮膚付属器悪性腫瘍 |
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9)悪性黒色腫 |
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10)悪性軟部組織腫瘍 |
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11)リンパ節生検 |
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12)リンパ節郭清(ソケイ) |
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13)リンパ節郭清(腋窩) |
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14)リンパ節郭清(頚部) |
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15)センチネルリンパ節生検 |
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Kー8 |
瘢痕、瘢痕拘縮、ケロイド |
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自己評価 |
指導医評価 |
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1)ケロイドと肥厚性瘢痕の病態と診断 |
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2)ケロイドの保存的治療(理学、外用、局所注射、内服) |
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3)ケロイド切除と放射線照射の計画治療 |
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4)顔面・頚部の瘢痕拘縮 |
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5)上肢の瘢痕拘縮 |
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6)下肢の瘢痕拘縮 |
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Kー9 |
褥瘡、難治性潰瘍 |
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自己評価 |
指導医評価 |
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1)褥瘡のOHスケールのスコア判定 |
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2)褥瘡のDESIGNの判定 |
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3)陰圧閉鎖療法 |
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4)褥瘡閉鎖のための手術と術前後の管理 |
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5)褥瘡回診で適切な指示を医療スタッフに与える |
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6)重症下肢虚血の治療 |
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7)糖尿病性潰瘍 |
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Kー10 |
美容外科 |
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自己評価 |
指導医評価 |
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1)重瞼術 |
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2)加齢性眼瞼変形 |
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3)加齢性眼瞼下垂 |
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4)腋臭症 |
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5)刺青 |
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Kー11 |
その他 |
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自己評価 |
指導医評価 |
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1)陥入爪 |
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3)顔面神経麻痺に対する側頭筋移行術 |
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4)鰓原性嚢胞 |
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5)乳房再建のためのTRAM flap |
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6)陥没乳頭手術 |
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7)慢性膿皮症 |
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8)壊死性筋膜炎 |
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9)毛巣洞 |
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L |
他科再建 |
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自己評価 |
指導医評価 |
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1) 頭蓋再建 |
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2) 頭蓋底再建 |
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3) 上顎再建 |
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4) 舌再建 |
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5) 口腔内再建 |
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6) 下顎再建 |
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7) 下咽頭頚部食道再建 |
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8) 胸部食道再建 |
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9) 胸壁再建 |
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10) 腹壁再建 |
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11) 四肢再建 |
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M |
10症例候補準備状況 |
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評価: A 完成 B 経過観察中 C 未経験 |
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症例の分類をポップアップリストから選んでください |
自己評価 |
指導医評価 |
症例1 |
1)新鮮熱傷 |
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症例2 |
1)新鮮熱傷 |
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症例3 |
2)顔面骨骨折及び顔面軟部組織損傷 |
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症例4 |
3)唇裂・口蓋裂 |
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症例5 |
4)手足の先天異常、外傷、変形 |
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症例6 |
7)悪性腫瘍およびそれに関する再建 |
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症例7 |
8)瘢痕、瘢痕拘縮、ケロイド |
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症例8 |
9)褥瘡、難治性潰瘍 |
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症例9 |
11)その他 |
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症例10 |
7)悪性腫瘍およびそれに関する再建 |
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予備 |
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N |
所属学会 |
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入会年月を記入してください。 |
所属または未所属 |
入会年度 |
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1)日本形成外科学会 |
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2)日本頭蓋顎顔面外科学会 |
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3)日本マイクロサージャリー学会 |
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4)日本皮膚悪性腫瘍学会 |
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5)日本頭頸部癌学会 |
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6)日本口蓋裂学会 |
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7)日本熱傷学会 |
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8)日本褥瘡学会 |
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9)日本美容外科学会 |
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10)日本癌治療学会 |
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11)その他(学会名を記載してください) |
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日本形成外科学会会員番号を右に記入してください。 |
会員番号 |
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日本形成外科学会講習会受講回数を年度ごとに右に記入してください。 |
回数 |
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|
アカデミー出席回数を年度ごとに右に記入してください。 |
回数 |
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O |
研修履歴 |
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研修施設名 |
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認定または教育関連施設 |
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研修期間 |
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